Por Sergio F. Carbone
Magister y Profesor en Filosofía
COMPLEJIDAD Y CONFLICTIVIDAD DE LA BIOÉTICA (2005)
INTRODUCCIÓN
El objetivo de este trabajo consiste en abordar la problemática de la bioética en tanto reflexión y aplicación interdisciplinaria de las cuestiones surgidas a partir del uso de los conocimientos emergentes de la medicina y la biología, en tanto que estos saberes por un lado ponen en juego valores abordables desde muchas aristas, y por otro –y al mismo tiempo- este abordaje puede ser fuente de conflictos; posiciones antagónicas dada su complejidad existencial.
La estructura será de tipo monográfica; con un desarrollo donde se realizará una exégesis de distintos autores (Adorno, Hooft, Adela Cortina, Jonas, etc.) que permitan arribar a conclusiones de carácter crítico e interrogantes.
DESARROLLO
Los Derechos Humanos, al ser el fundamento legitimador del Estado de Derecho moderno constituyen el cimiento jurídico de toda decisión en el plano de la Bioética. Estos derechos nos corresponden por ser personas, personas que como afirma Adorno(1) poseemos una dignidad intrínseca.
Los Derechos Humanos –implementados por la ONU después de la Segunda Guerra Mundial- legitiman al Estado de Derecho moderno (como ya se dijo) en tanto garantía protectora de los valores para una vida digna, por lo tanto los valores morales son la condición de posibilidad de estos derechos.
Una vez que nos remontamos a los valores en tanto entidades que no existen por sí mismas (al menos desde lo sensible o fenoménico) aparecen "encarnados" en objetos sensibles, pero como los valores tienen un atributo propio que es la polaridad (al valor "lealtad" por ejemplo se le opone el disvalor "deslealtad"), este atributo de los valores sumado a otra de sus propiedades (la jerarquía) hacen que se ponga al desnudo la complejidad del problema de los valores expresada en la antinomia subjetivismo-objetivismo axiológico.
Para el subjetivismo, los valores dependen de nuestras posturas psicológicas, de nuestras necesidades, de nuestros deseos, etc. Para el objetivismo, los valores son independientes de nuestros estados psicológicos, deseos o intereses.
Cuando algo nos agrada –por ejemplo- depositamos un valor en ese objeto, valor que estará determinado por factores culturales y emotivos –diría un subjetivista-. Perry, en tanto subjetivista y pragmatista utiliza el término interés cuando deseamos o nos sentimos atraídos por algo, y ese algo adquiere valor en virtud de ese interés. El acento puesto en los estados emotivos a la hora de valorizar, hace que los subjetivistas jerarquicen los sentidos.
Cuando nos referimos a un autor que sostiene apriorísticamente que un valor antecede al objeto en el cual está presente, nos hallamos ante un objetivista (como Scheler por ejemplo). Para el objetivismo axiológico debemos tener un concepto previo de un valor para adjudicárselo a algo; y según Scheler, los valores (al ser a priori respecto a los objetos) no se captan por intuición intelectual -como podría inferirse- sino por una intuición emocional, sentimental. Asimismo, la jerarquía de los valores, también es apriórica y también de carácter intuitiva, donde se pone en juego la preferencia.
¿Existe alguna instancia superadora de la antinomia entre subjetivismo y objetivismo axiológico?..La cuestión es compleja. El subjetivismo acierta cuando dice que no hay valor sin valoración, el objetivismo también cuando sostiene la importancia de las cualidades objetivas.
Tal vez los valores no deben ser necesariamente subjetivos u objetivos, tal vez sean ambas cosas al mismo tiempo en tanto que los estados psicológicos, deseos e intereses son necesarios pero no excluyen el elemento objetivo porque lo suponen. También se debe tener en cuenta la situación. La situación incide tanto sobre el sujeto como sobre el objeto a valorar y esta valoración puede variar en situaciones distintas.
Los valores morales, mas allá de su carácter subjetivo u objetivo, son referentes que impactan sobre la vida del hombre; pero no hay que caer en la frecuente identificación entre moral y ética, porque esta última es una disciplina filosófica que reflexiona sobre lo moral (su esencia, fundamento y aplicación). En este último carácter de la ética, subyace su intento de contribuir a la toma de decisiones; y es justamente aquí donde la ética se muestra "anárquica" dada la diversidad de posiciones. Compleja y conflictiva se nos presenta con aristas religiosas o laicas, y dentro de cada una de ellas una enorme variedad de matices. La ética aplicada funciona mas "de abajo arriba", más desde la "base" que desde la "altura" reflexiva del filósofo(2) debido justamente a la diversidad que presentan las situaciones. Pero justamente el respeto a esta diversidad constituye también un valor.
En las distintas formas de ética aplicada, encontramos –entre otras- la ética política, la ética económica y la Bioética. La Bioética se nos presenta con todas las complejidades y conflictos de las éticas aplicadas, pero con características peculiares porque le tiene que hacer frente a problemas de la vida y a la muerte, a problemas ecológicos que pueden llegar a tener un impacto diferido y ejercer su acción dentro de muchos años, a problemas colaterales vinculados con el desarrollo de la tecnociencia, con la economía, con la política, etc. Estos factores hacen que la interdisciplinariedad sea imprescindible en el abordaje de problemas vinculados a la Bioética; el factor dialógico "encastrado" en la situación correspondiente hará posible la toma de decisiones, presentándose como el camino más adecuado, pero no por eso carente de complejidad y conflictividad. Lo que sí garantiza el factor dialógico es el reconocimiento del otro como persona; de sus argumentos, menesteres, deseos, etc.; elementos éstos imprescindibles si se quiere lograr un acercamiento de empatía respecto a una persona sobre la cual se debe tomar una decisión relacionada con un problema de carácter bioético.
En el caso de la Bioética, el Balmont Report expresó en 1978 una serie de principios oficiantes como puntos de partida encauzadores para decidir y aplicar. Fueron elaborados por la Comisión Nacional para la Protección de Personas Objeto de la Experimentación Biomédica. Los principios se refieren a la autonomía (basado en la libertad de decisión de cada persona y la protección de aquellas personas que estén disminuidas), la beneficencia y la no maleficencia (maximizar los beneficios y minimizar los riesgos) y el principio de justicia (que busca el equilibrio en la decisión, actuar conforme a derecho y otorgar los beneficios y las cargas a quienes corresponda).
En lo que se refiere al principio de beneficencia y no maleficencia, se halla implícito en el curso de toda la historia medica, en tanto buscar el bien para el paciente, bien de carácter paternalista, en la medida que históricamente el médico sometió al paciente a su propia concepción de bien, sin tener en cuenta la autonomía del enfermo(3).
El principio de autonomía entendido como la capacidad que tiene el sujeto de darse sus propias leyes y, en el ámbito de la Bioética de decidir sobre su salud es causa de la concepción de la dignidad de la persona, dignidad intrínseca a la persona y sin establecer distinciones con lo que denominamos ser humano (tal como lo plantea Adorno y el Convención para la protección de los Derechos Humanos y la Dignidad del ser humano). La autonomía como condición de posibilidad de nuestro ser personas no podría ser tal sin el fenómeno de la íntersubjetividad; nuestra capacidad dialógica. La misma capacidad dialógica que hace posible la toma de decisiones y de la cual se habló más arriba. La misma capacidad dialógica que le permite a un enfermo ser atendido (en tanto interlocutor) por un médico, o a sus seres queridos cuando el paciente no lo puede hacer. Esta capacidad dialógica en el marco de la autonomía del paciente lo hace digno como persona, de decidir y ser tratado como alguien que tiene formada una idea acerca del tipo de vida que pretende e incluso del tipo de muerte que pretende. La relación dialógica entre seres autónomos echa por tierra el tradicional paternalismo ejercido por el médico –no como una "tiranía" del paciente que impone condiciones- sino como una relación entre seres autónomos que en tanto personas establecen un vinculo horizontal aunque el médico sea el depositario del saber.
Todas estas consideraciones hacen del principio de autonomía un pilar esencial de la Bioética que dignifica al sujeto humano, lo pone al resguardo de desarrollos biotecnológicos que pueden damnificarlo y lo aíslan del paternalismo médico.
La autonomía y otros derechos humanos son exigencias morales que hacen posible la vida humana, derechos que son –como ya se mencionó- el fundamento legitimador del Estado moderno, Estado que –por otro lado y al mismo tiempo- debe garantizarlos; porque este Estado es el resultado contractual entre seres autónomos que gozarán de esos derechos en la medida que cumplan sus obligaciones para con el Estado.
En la medida que estos derechos se cristalizan en la comunidad política, se materializa el ideal de justicia en tanto equilibrio y búsqueda de la beneficencia. Aquí vuelve a irrumpir la trascenentalidad del diálogo, porque en un verdadero Estado de derecho no se pueden tomar decisiones si no se tiene en cuenta la intervención de aquellos sobre los cuales se decide; las relaciones dialogicas se abren abarcando todo el campo sociopolítico.
Así como el campo sociopolítico se amplía en virtud de las nuevas problemáticas humanas, algo análogo sucede con la relación ética-tecnociencia en la medida que esta última no es una entidad neutra comprometida exclusivamente con la búsqueda de la verdad, y sus aplicaciones independientes de la producción de conocimiento que ella genera; no es un hecho fortuito que el desarrollo de la tecnociencia y la aparición de nuevas tecnologías como la biotecnología, han dado lugar al surgimiento de nuevas éticas como la Bioética, a pesar de la racionalidad instrumental imperante y la omnipotencia que acompaña a la ciencia desde la modernidad autoconsiderándose un útil neutro y enceguecida frente a los efectos que produce.
La relación ética-biotecnología y las complejidades de ésta la exceden e imponen un tratamiento multidisciplinario como ya se mencionó. Los Comités Hospitalarios de Ética, justamente surgieron para debatir las problemáticas que se generan en el campo de la medicina.
La complejidad y conflictividad de los dilemas éticos planteados en el ámbito de la práctica médica dieron lugar al nacimiento de estos Comités Hospitalarios de Ética que se ocupan de la docencia, investigación y consulta vinculadas con los problemas éticos surgidos del ejercicio profesional de la medicina hospitalaria. Las nuevas tecnologías médicas, la evaluación de tratamientos prolongados, decisiones de no tratamiento en neonatos con malformaciones graves y otra discusiones de carácter ético. Los Comités surgieron en Estados Unidos; el caso Karen Quinlan (la muchacha mantenida con respirador artificial durante años) fue de alguna manera el detonante para la creación de los Comités, dado que un juez de la Corte Suprema responde a la demanda de quitarle el respirador artificial. A instancias de este mismo juez, la clínica donde estaba internada formo un Comité de Ética para que se decida en forma interdisciplinaria y dialógica.
En 1982, un bebe con síndrome de Dawn y atresia esofágica (cierre congénito de este órgano) dependía de una operación para ser alimentado. Sus padres no aceptaron la intervención y el niño murió por inanición; a partir de este caso , la Academia de Pediatría propuso formar los Infant Bioethical Review Committees.
Otro caso de múltiples defectos neurológicos , espina bifida, micro e hidrocefalia podía beneficiarse con una intervención quirúrgica que evitaría infecciones pero no las malformaciones. Sus padres se negaron a que fuera intervenido, pero una corte sostuvo que la operación debía realizarse. Esta sentencia fue revocada por la corte del Estado de Nueva York y la niña fue llevada a su casa sin tratamiento.
Indudablemente, la conflictividad y complejidad de los problemas bioéticos plantean cuestiones acerca de cuál es el derecho de los padres sobre la vida de hijos discapacitados, cuales son los limites del Estado para intervenir en estas cuestiones, hasta qué punto los tribunales pueden tratarlos, etc. Es claro que todas estas responsabilidades no pueden circunscribirse a la decisión del médico, lo cual implicaría por un lado conferirle un poder cuasi omnímodo y, al mismo tiempo cargarlo de responsabilidades que lo exceden. Éstos son los motivos que resaltan la enorme importancia de los Comités Hospitalarios de Ética.
Mas allá de estos casos particulares, hubo antecedentes universales para la formación de los Comités Hospitalarios de Ética que surgieron cuando el Tribunal de Nuremberg descubrió las aberraciones experimentales cometidas en el período nazi. A partir de esto se redactó el Código de Nuremberg, el Código de Ética en Experimentación Humana (Ginebra), las normas propuestas por la Organización Mundial de la Salud... En fin; se trató de evitar hechos atroces causados por la complicidad entre ciencia y poder; complicidad que aún perdura, pero no dentro del oscuro manto de ilimitados poderes.
Los Comités Hospitalarios de Ética cumplen fundamentalmente una función educativa, consistente en formar al personal (planteando casos reales o hipotéticos), planificar programas informativos dirigidos a todo el personal hospitalario, hacer lo propio con los pacientes y familiares de los mismos, etc.
La otra función que cumplen es de tipo normativo; redactar normas deontológicas para el ámbito de acción del comité, las cuales deben ser sometidas al consenso de la comunidad (personal, pacientes,familiares,etc.). Por último cumplen una función consultiva; las normas y la formación de los integrantes del comité son los elementos que los ponen en condición de recepcionar consultas. Para elaborar una recomendación se ponen en juego factores como la metodología del Comité, la cantidad de consultas, la jerarquía que se establece entre las mismas, los miembros del Comité que van a intervenir en la elaboración de la recomendación, etc.
CONCLUSIONES
¿Qué hacer para que la ética misma se constituya en un poder y contrarrestar e incluso denunciar los abusos tecnológicos de un poder cada vez mas exacerbado?...¿Los Comités Hospitalarios de Ética no podrían actuar de oficio ante determinados casos?..
La complejidad y conflictividad de la Bioética se expresa de distintas maneras. Si tomamos el caso de las terapias intensivas, podemos ver que es más fácil para el médico (alejado de planteos bioéticos) erigirse no ya en paternalista, sino en un sujeto vehiculizador del desarrollo biotecnológico (con todo el poder que esto le confiere) cosificando al paciente y anulando su autonomía.
Hago este planteo porque creo que en el ámbito de la terapia intensiva, la tecnociencia puesta al servicio de la vida no se enfrenta (salvo en los casos donde haya una consulta especifica) con los principios y debates preconizados por la Bioética. Si fuera así, no se cometerían las atrocidades que todos conocemos en lo que respecta a luchar por la sobrevida del enfermo sin ponerse límites claros, donde la omnipotencia médica y la confianza en los objetos tecnológicos no respetan el sufrimiento del enfermo que morirá o tendrá una corta sobrevida. ¿Un paciente entubado y conectado a una serie de máquinas está atendido o abandonado?...¿Es lo adecuado que un enfermo moribundo termine sus días ligado a los logros tecnológicos cuando más requiere de la presencia "humanitaria" del médico?...En estos casos la dignidad de la persona se esfuma junto a su derecho al buen vivir y al buen morir.
La terapia intensiva es un sector sumamente álgido en el tratamiento del enfermo, porque pone claramente de manifiesto la relación ética-tecnología-poder y los conflictos morales encuentran un terreno donde la autonomía, la beneficencia y la justicia quedan en el plano de lo nominal. ¿Quienes y cuándo deben ser tratados en esa sala?...¿Todas las técnicas, hasta las mas cruentas, se pueden aplicar a los enfermos?..La terapia intensiva puede considerarse un sector de ‘experimentación’?...¿Con toda la sofisticación tecnológica mediando entre el paciente y el médico, que relación hay entre ambos?...
El poder cuasi "sagrado" del médico conjugado con la omnipotencia de la racionalidad instrumental que se manifiesta a través de la tecnología en este ámbito de la salud exigen de la bioética un poder que se imponga y haga que la sociedad toda se aproxime a la muerte de otro modo.
Esta insistencia acerca de la terapia intensiva pasa por el hecho de que entiendo que es un sector de la medicina donde hay una flagrante manipulación de la vida y la muerte, donde la bioética penetra poco y nada. La cercanía de la muerte, en lugar de ser una parte más (a pesar del golpe afectivo que ella implica) del periodo biológico, se transforma en una fatalidad donde la omnipotencia médica y la sofisticación tecnológica se afanan en prolongar la vida agónica. ¿A quién se le consulta si quiere prolongar su "vida" en condiciones aberrantes o si quiere ser ayudado a morir –cuando el enfermo está en condiciones de responder- caso contrario a sus familiares?..."El paciente está en manos de Dios" es la habitual expresión consoladora; un Dios transformado en tubos y ordenadores. La supervivencia a toda costa parecería ser un imperativo cultural que anula toda posibilidad de debate ético al respecto, donde poder y tecnología se entrecruzan dando como resultado la imposibilidad de tener una muerte digna, natural y sin la fría soledad que el "amparo" de los tubos le proveen al enfermo.
Hay otras cuestiones que la bioética no puede eludir como por ejemplo la fecundación asistida y la clonación, lo cual plantea serios dilemas e interrogantes. ¿Los embriones formados in vitrio se pueden o deben descartar?...¿Cuántos?...¿Es moral congelar embriones sobrantes?...¿Qué sucede con la posibilidad de "mejorar" la especie humana?...¿Que sucede cuando se trata de una persona sola en una sociedad en la que el hijo tiene dos progenitores o en el caso de tener dos padres o dos madres?...¿Cuándo se recurre a la reducción embrionaria, no estamos frente al aborto?...Cuestión ésta sumamente compleja y conflictiva que merece un trabajo aparte.
Todas estas preguntas ponen en evidencia la complejidad y conflictividad de una disciplina donde las respuestas y decisiones no responden a una receta o fórmula. Los valores, los principios y las normas se enfrentan de manera tal que las decisiones, aunque se contemplen al máximo los principios de autonomía , beneficencia y justicia, difícilmente –por no decir jamás- sean aceptadas unánimemente. Autonomía, beneficencia y justicia serían (utilizando una expresión kantiana) una suerte de ideas regulativas; un horizonte que no se puede alcanzar pero orientan heurísticamente para encontrar soluciones cada vez más adecuadas a las necesidades individuales y sociales. En tal sentido, repito un pasaje afirmado en el desarrollo; entiendo que el respeto por la diversidad también constituye un valor. Porque este respeto implica concebir a las personas como libres e iguales al poseer un sentido de la justicia y una posición con respecto al bien. Estos atributos de la Bioética (complejidad y conflictividad) dentro de una sociedad que tenga la pretensión de ser democrática y pluralista se contrarrestan –por decirlo de algún modo- con el diálogo interdisciplinario que se eleva hasta el plano jurídico para garantizar derechos tendientes a preservar la dignidad humana.
Podemos hacer referencia a algunos casos reales obtenidos bibliográficamente para mostrar que determinadas decisiones judiciales de carácter bioético pueden ser cuestionadas desde "otra mirada" bioética.
Un servicio de psiquiatría solicita autorización judicial para que se le efectúe una ligadura tubaria bilateral a una paciente internada en el servicio mencionado, en el cual cursó su embarazo y tuvo a su hijo.
A la paciente se le diagnosticó una psicopatológica crónica a la cual se le añadía un deterioro del núcleo familiar por su problema socioeconómico, razón por la cual la justicia puso a sus hijos menores en un instituto.
La paciente tenía hijos de un matrimonio anterior que quedaron bajo la tutela de su padre, sin contacto vincular con la madre (me pregunto por qué).
Las razones esgrimidas desde el servicio de psicopatología tienen que ver con: abandonos reiterados de tratamientos psiquiátricos, falta de contención familiar (alcoholismo), fallas de evocación, alucinaciones auditivas, etc.; configurándose un diagnostico de psicosis delirante paranoide crónica.
Los psiquiatras sostienen que ulteriores embarazos agravarían el cuadro, razón por la cual solicitan la esterilización de la paciente. Consultado el Comité de Bioética, coincidió con la posición del servicio psiquiátrico avalando la esterilización quirúrgica. En función de lo expuesto, la justicia autorizó la ligadura tubaria, entendiendo que se ajustaba al principio de beneficencia y no maleficencia. La autonomía no se tuvo en cuenta dadas las características psiquiatricas de la paciente.
Este es un caso que –a mi criterio- genera desacuerdos e interrogantes éticos: ¿por qué se tomó una decisión tan drástica?..La esterilización quirúrgica es irreversible. ¿Por qué no se le colocó un dispositivo intrauterino, aunque hay que admitir que es un método que no otorga un cien por ciento de esterilidad?...Se aduce en el dictamen que este procedimiento se desechó por un prolapso genital (el cual se pudo intentar revertir). ¿No se podía haber comenzado por tomar este camino?...A pesar de todas las razones esgrimidas, ¿no es una decisión éticamente cuestionable?...¿Dónde comienza y dónde termina la facultad de un tribunal para quitarle a una mujer –a pesar de sus condiciones psíquicas- el derecho a procrear?..
También aparecen casos obtenidos bibliográficamente, donde las resoluciones –al menos en lo que respecta a mi punto de vista- no son cuestionables y se ajustan a los principios de la bioética.
Como el caso de la embarazada que estaba gestando un feto con anancefalia (patología incompatible con la vida extrauterina) y junto a su marido decidieron recurrir al parto prematuro ante la dolorosa situación. El Comité de Bioética aconsejó la inducción del parto, y el tribunal así lo decidió, evitando de este modo daños en la salud psicofísica de la paciente.
También se puede hacer mención del caso en el que un transexual pide autorización para compatibilizar sus órganos sexuales con los del género femenino mediante intervención quirúrgica, petición a la cual la justicia accede en virtud del conflicto padecido por la persona en cuestión ajustándose a los principios de la Bioética.
CITAS BIBLIOGRAFICAS
1-ADORNO: Bioética y dignidad de la persona, Pág.56
2-CORTINA, A: Ética aplicada y democracia radical,pag.165
3-CORTINA,A;op.cit, pag.226
BIBLIOGRAFIA
1-ADORNO, R: Bioetica y dignidad de la persona
2-CORTINA,A: Etica aplicada y democracia radical, Tecnos, Nadrid, 2001
3-FRONDIZI,R: ¿Que son los valores?, Fondo de Cultura Economica, Mexico, 1992
4-GONZALEZ RARNAZ, G: Derechos Humanos: la condición humana de la sociedad tecnologica,Tecnos, Madrid, 1999
5-HOOFT, P: Bioética y Derechos Humanos: temas y casos, Depalma, Bs.As,1999
6-JONAS, H: Técnica,Medicina y Ética: sobre la práctica del principio de responsabilidad, Paidos, Barcelona,1997
7-JURISPRUDENCIA: Anancefalia e interrupcion del embarazo
8-JURISPRUDENCIA: Derecho a la identidad sexual